ﻧﻤﻮذج ﺗﺴﺠﻴﻞ اﻟﻌﻤﻴﻞ

<style>

.clinic-form-wrapper-ar {

background-color: #F9F6F0;

padding: 35px;

font-family: Arial, "Helvetica Neue", Helvetica, sans-serif;

color: #2D2D2D;

max-width: 850px;

margin: 2rem auto;

box-sizing: border-box;

text-align: right;

}

.clinic-form-wrapper-ar * {

box-sizing: border-box;

}

.form-section-header-ar {

font-size: 0.95rem; /* Smaller subtitle */

font-weight: bold;

border-bottom: 1px solid #2D2D2D;

padding-bottom: 8px;

margin: 35px 0 20px 0;

}

.form-row-ar {

display: flex;

justify-content: space-between;

align-items: flex-start;

flex-wrap: wrap;

margin-bottom: 25px;

}

.question-text-ar {

font-size: 1.15rem; /* Prominent but smaller main question */

flex: 1;

min-width: 280px;

margin-left: 20px;

margin-bottom: 10px;

font-family: "Playfair Display", Arial, serif;

}

.pill-group-ar {

display: flex;

gap: 12px;

flex-wrap: wrap;

}

.pill-label-ar {

background-color: #EAD9D5;

padding: 8px 22px;

border-radius: 25px;

display: inline-flex;

align-items: center;

cursor: pointer;

font-size: 0.85rem; /* Scaled down button text */

transition: opacity 0.2s;

}

.pill-label-ar:hover {

opacity: 0.8;

}

.pill-label-ar input[type="radio"],

.pill-label-ar input[type="checkbox"] {

appearance: none;

-webkit-appearance: none;

width: 14px;

height: 14px;

border: 1.2px solid #2D2D2D;

margin-left: 10px; /* RTL Margin */

margin-right: 0;

background: transparent;

display: grid;

place-content: center;

border-radius: 0;

}

.pill-label-ar input:checked::before {

content: "";

width: 6px;

height: 6px;

background-color: #2D2D2D;

}

.lined-input-ar {

width: 100%;

background-color: transparent;

border: none;

background-image: repeating-linear-gradient(transparent, transparent 34px, #D8CFC8 34px, #D8CFC8 35px);

line-height: 35px;

padding: 0;

font-family: inherit;

font-size: 1rem;

resize: vertical;

outline: none;

min-height: 105px;

margin-top: 10px;

}

.checkbox-grid-ar {

display: grid;

grid-template-columns: repeat(auto-fill, minmax(240px, 1fr));

gap: 15px;

margin-top: 20px;

}

.checkbox-grid-ar .pill-label-ar {

justify-content: flex-start;

}

.conditional-div-ar {

display: none;

width: 100%;

margin-top: 15px;

}

.submit-btn-ar {

background-color: #2D2D2D;

color: #F9F6F0;

border: none;

padding: 12px 40px;

font-size: 1rem;

cursor: pointer;

border-radius: 25px;

display: block;

margin: 40px auto 0;

font-weight: bold;

}

.submit-btn-ar:hover {

background-color: #444;

}

</style>

<div class="question-text-ar">الاسم</div>

</div>

<div class="question-text-ar">الهاتف</div>

</div>

<div class="form-section-header-ar">* يُرجى الإجابة على الأسئلة أدناه.</div>

<input type="radio" name="المصدر" value="وسائل التواصل الاجتماعي" onchange="document.getElementById('ref-ar').style.display='none'"> وسائل التواصل الاجتماعي

</label>

<input type="radio" name="المصدر" value="إحالة" onchange="document.getElementById('ref-ar').style.display='block'"> إحالة

</label>

</div>

<div class="question-text-ar">إذا كانت الإحالة. يرجى ذكر الاسم ورقم الهاتف المحمول:</div>

</div>

<input type="radio" name="العمل" value="نعم" onchange="document.getElementById('work-ar').style.display='block'"> نعم

</label>

<input type="radio" name="العمل" value="لا" onchange="document.getElementById('work-ar').style.display='none'"> لا

</label>

</div>

<div class="question-text-ar">إذا كانت الإجابة نعم، هل هو عمل مكتبي أم يشمل أي حركة؟ يرجى تزويدنا بساعات عملك.</div>

</div>

<input type="radio" name="حامل" value="نعم" onchange="document.getElementById('preg-ar').style.display='block'"> نعم

</label>

<input type="radio" name="حامل" value="لا" onchange="document.getElementById('preg-ar').style.display='none'"> لا

</label>

</div>

<div class="question-text-ar">إذا كانت الإجابة نعم، كم عدد الأسابيع؟ هل هذه هي حملك الأول؟ ما هو وزنك قبل الحمل؟</div>

</div>

<div class="form-section-header-ar">* يُرجى الإجابة على الأسئلة أدناه.</div>

<div class="question-text-ar">هل تتناولين أي أدوية أو مكملات غذائية؟</div>

<input type="radio" name="أدوية" value="نعم" onchange="document.getElementById('med-ar').style.display='block'"> نعم

</label>

<input type="radio" name="أدوية" value="لا" onchange="document.getElementById('med-ar').style.display='none'"> لا

</label>

</div>

<div class="question-text-ar">إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى توضيح الجرعة وإرسال الصور.</div>

</div>

<div class="question-text-ar">هل تمارسين الرياضة؟</div>

<input type="radio" name="رياضة" value="نعم" onchange="document.getElementById('ex-ar').style.display='block'"> نعم

</label>

<input type="radio" name="رياضة" value="لا" onchange="document.getElementById('ex-ar').style.display='none'"> لا

</label>

</div>

<div class="question-text-ar">إذا كانت الإجابة نعم، كم مرة في الأسبوع؟</div>

</div>

<div class="form-section-header-ar">* يُرجى وضع علامة على أي من الحالات التالية التي قد تُعانين منها حالياً.</div>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="اختلال الغدة الدرقية"> اختلال الغدة الدرقية</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="متلازمة تكيس المبايض"> متلازمة تكيس المبايض</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="تشوش ذهني"> تشوّش ذهني</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="ارتفاع ضغط الدم"> ارتفاع ضغط الدم</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="ما قبل السكري"> ما قبل السكّري</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="ارتفاع الكوليسترول"> ارتفاع الكوليسترول</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="مقاومة الإنسولين"> مقاومة الإنسولين</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="اختلال هرموني"> اختلال هرموني</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="مشاكل في الأمعاء"> مشاكل في الأمعاء</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="متلازمة القولون العصبي"> متلازمة القولون العصبي</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="فرط نمو البكتيريا"> فرط نمو البكتيريا</label>

<label class="pill-label-ar"><input type="checkbox" name="الحالات[]" value="مرض السيلياك"> مرض السيلياك</label>

</div>

<div class="question-text-ar">أخرى، يُرجى التحديد:</div>

</div>

* أخبرني المزيد عن أسلوب حياتك الحالي. هل هو مُرهق وهل تشعر أنّك تتحكّم في عاداتك الغذائية؟ وهل تقول إنّك مُتحفّز للتغيير أم تحتاج إلى دفعة؟

</div>

<div class="question-text-ar">سجل الطعام - هل يمكنك أن تعطيني مثالاً عن الوجبات التي تتناولها مع توقيت كل وجبة؟ يُرجى تضمين الوجبات الخفيفة، والقهوة/الشاي، وكميّة الماء التي تشربها.</div>

</div>

<div class="question-text-ar">هل تُرضعين طفلك رضاعة طبيعية؟ إذا كانت الإجابة نعم، فهل تُرضعين حصرياً أم تُمزجين مع الحليب الصناعي؟ وهل تُرضعين مباشرة أم باستخدام المضخة؟ وكم من الوقت تودّين الاستمرار في الرضاعة الطبيعية في المثالي؟ (إذا كانت الإجابة لا، يُرجى تجاوز هذا السؤال)</div>

</div>

<div class="question-text-ar">كم عدد ساعات النوم التي تحصلين عليها في المتوسط؟ يُرجى ذكر متوسط وقت نومك ووقت استيقاظك المعتاد في الصباح.</div>

</div>

<div class="question-text-ar">هل تعرفين أي حساسية غذائية؟ إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى ذكرها لي.</div>

</div>

<div class="question-text-ar">هل لديك أي أطعمة لا تُفضلينها ويجب عدم تضمينها في خطط وجباتك؟ إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى ذكرها لي.</div>

</div>

<div class="question-text-ar">ما هو أعلى وزن وأدنى وزن وصلتِ إليهما خلال السنوات الخمس الماضية؟</div>

</div>

<div class="question-text-ar">ما هو الوزن الذي ستشعرين بالسعادة والراحة عند الوصول إليه؟</div>

</div>

<button type="submit" class="submit-btn-ar">إرسال النموذج</button>

</form>

</div>

اللغة

تسجيل الدخول

بحث